"La promotion de la vie
et la prévention du suicide : un projet de vie."

Le problème

Le suicide chez les jeunes et les jeunes adultes constitue dans ce pays un grave problème social qui entraîne chaque année de la disparition tragique de bien des jeunes vies et laisse derrière lui un indicible cortège de douleur et de souffrances pour ceux que les disparus laissent derrière eux. Même si, en Colombie-Britannique, les taux de suicide ne sont pas aussi élevés que dans d'autres parties du Canada, le suicide demeure la deuxième cause de décès chez les jeunes de 15 à 24 ans. Plus précisément, au cours des dix dernières années (1987 à 1996), 746 habitants de Colombie-Britannique âgés de 24 ans ou moins se sont eux-mêmes enlevés la vie (BC coroners Service, 1996).

Dans biens des pays du monde, des préoccupations n'ont pas cessé d'être exprimées au cours des 30 dernières années au sujet de l'augmentation radicale des taux De suicide chez les jeunes. Ces préoccupations ont été accompagnées de la reconnaissance du fait que nous devons également nous occuper d'un problème dont la portée est encore plus vaste, celui posé par tous les jeunes gens qui envisagent sérieusement de se suicider ou qui adoptent délibérément, lorsqu'ils vivent des moments de stress ou de crise, des comportements autodestructeurs. En Colombie-Britannique, 16% des élèves de 7e et 12e année ont déclaré avoir pensé au moins une fois se suicider l'année précédente et 7% ont révélé avoir effectivement essayé (McCreary Centre Society, 1993).

Il est clair que la prévention du suicide et des comportements suicidaires chez les jeunes est une activité importante, que ce soit en termes absolus, afin de minimiser un phénomène qui semble coûter chaque année plus de 15 000 années de vie potentielle, ou pour améliorer la santé et le bien-être des particuliers, des familles et des collectivités de cette province.

ÉLABORATION D'UNE APPROCHE PROVINCIALE

Importance de la participation

Pour renforcer leurs chances de succès lorsqu'ils s'occupent d'un problème social particulier, comme le suicide chez les jeunes, les décideurs, les dirigeants d'agence, les spécialistes, les personnes qui oeuvrent au sein de la communauté et tous les intervenants clés doivent participer activement à la définition de la nature du problème ainsi qu'à l'élaboration des solutions proposées (Green & Kreuter, 1991). De plus, puisque le suicide est un problème complexe aux origines multiples, sa prévention passe obligatoirement par des mesures qui reflètent cette complexité. Par conséquent, toute initiative prise à l'échelle provinciale contre ce problème soit nécessairement être de vaste portée et refléter les contributions d'un large éventail de secteurs d'organisations et de particuliers.

Colloque provincial de février 1995 sur la prévention du suicide

En février 1995, le Suicide Prevention Program )CUPPL, UBC), en partenariat avec les Child and Youth Mental Health Services du ministère de la santé, a organisé un colloque provincial réunissant les coordonnateurs de la santé mentale des jeunes et des enfants et les représentants de différentes agences financées afin de discuter de l'orientation globale que devrait prendre la prévention du suicide chez les jeunes en Colombie-Britannique et de confirmer cette orientation. Ce colloque a permis de formuler plusieurs buts et stratégies généraux, et les participants ont reconnu qu'il faut placer davantage l'accent sur le développement communautaire pour pouvoir résoudre le problème du suicide chez les jeunes. Un nouveau poste, celui de directeur du B.C Suicide Prevention Program (CUPPL, UBC), a été en octobre 1995 afin d'offrir un leadership à l'effort provincial nouvellement relancé.

Table ronde sur la prévention du suicide de l'automne 1997

Deux ans plus tard, en octobre 1997, le B.C. Suicide Prevention Program(CUPPL, UBC), en collaboration avec la Regional Support division du Ministry for Children and Families, a organisé une table ronde. Le Fall 1997 Forum on Suicide Prevention. Ce deuxième effort avait pour but de donner des orientations plus précises à l'action provinciale d'ensemble en plaçant l'accent sur les interventions «avant le geste», comme la promotion de la santé mentale et l'intervention précoce - et de recueillir les avis d'une gamme plus étendue de secteurs de la société.

Plus spécifiquement, cette table ronde avait pour but de :

• renforcer l'engagement envers une stratégie provinciale et prévention du suicide;
  
• mieux sensibiliser la population aux efforts de prévention du suicide actuellement déployés en Colombie-Britannique;
  
• accroître la connaissance de ce qui «fonctionne» en matière de prévention du suicide;
  
• améliorer la communication entre les intervenants clés.

Le présent document, La prévention du suicide chez les jeunes : un cadre d'action pour la Colombie-Britannique (1998), part d'un cadre théorique pour mieux comprendre la question du suicide chez les jeunes telle qu'elle a été abordée lors de la table ronde de l'automne 1997 et y répondre en reflétant les idées et les vues des participants.

COMPRENDRE LE SUICIDE ET LES COMPORTEMENTS SUICIDAIRES CHEZ LES JEUNES

Bien des recherches ont été faites sur le suicide et les comportements suicidaires chez les jeunes. Les études existant dans ce domaine ont beaucoup à nous apprendre au sujet des catégories de jeunes qui sont menacés. La plupart des gens connaissent bien certains des facteurs de risque de suicide et de comportement suicidaire les plus répandus chez les jeunes et l'on citera notamment à ce sujet les études sur les comportements suicidaires antérieurs (Pfeffer et al., 1991), la dépression (Brent et al., 1988), l'abus d'alcool et de drogues (Hoberman & Garfinkel, 1988), les antécédents de suicide au sein de la famille (Spirito et al., 1989), l'expérience d'une perte récente (Brent et al., 1988), et l'exposition à un degré de stress impossible à gérer (Brent, et al., 1993; Hoberman & Garfinkel, 1988), pour ne mentionner que celles-ci.

Bien des gens savent aussi qu'être jeune (entre 15 et 24 ans), autochtone et de sexe masculin sont des facteurs associés à un risque accru de suicide (Groupe d'étude nationale, 1994). La connaissance des signes avant-coureurs du suicide est également assez bonne, aussi bien parmi la population en général que les spécialistes des services sociaux, ces signes comprenant les témoignages de désespoir, le fait de donner ses biens matériels et les changements soudains et inattendus de comportement.

Ce que l'on sait moins, c'est comment les informations de ce type peuvent être synthétisées de manière cohérente pour faciliter l'élaboration d'une approche systématique et appuyer la prévention du suicide et des comportements suicidaires chez lez jeunes sur la théorie. Comme il s'agit là de l'un de nos buts principaux, nous entamerons l'élaboration d'une approche provinciale de la prévention du suicide chez les jeunes en commençant par «ce que nous savons».

Ce que nous savons

Nous savons que le suicide chez les jeunes est une question complexe. Les comportements suicidaires sont le fruit d'une interaction dynamique et compliquée entre toute une série de facteurs de protection et de facteurs de risque individuels, sociaux et environnementaux qui rappellent bien d'autres comportements préoccupants des jeunes (et ont un rapport avec ceux-ci); l'abus d'alcool et de drogues, l'abandon des études, la violence et les pratiques sexuelles à risque. En fait, même si ce document place l'accent sur le suicide, nombre des stratégies recommandées pour réduire les facteurs de risque et augmenter les facteurs de protections pourraient tout aussi bien s'appliquer à la prévention d'autres problèmes sociaux affectant les jeunes.

Nous savons aussi que nous avons du mal à déterminer avec précision et fiabilité qui va mourir par suicide, même si nous avons beaucoup d'informations sur qui est menacé (Van Egmond & Dieksra, 1989). Cela signifie que nous produisons souvent bien des cas faussement positifs (en considérant que des personnes présentent un risque quand ce n'est pas le cas) dans les efforts déployés pour déceler qui risque véritablement le plus de se suicider. Nos connaissances et nos outils de mesure actuels sont imparfaits, mais les informations accumulées sur les facteurs de risque de suicide chez les jeunes, et de protection contre celui-ci, sont très utiles et serviront de référence principale dans l'élaboration d'un modèle exhaustif.

Un modèle écologique

Le suicide et les comportements suicidaires se situent dans un contexte. Ils sont le produit de l'interaction de différents facteurs au sien d'une vaste gamme de cadres possibles. Pour bien faire comprendre à quel point une multitude de facteurs jouent un rôle dans l'émergence d'un résultat suicidaire, les différentes couches d'influences sont ici représentées sous forme schématique.

Figure 1

La figure 1 place l'individu au centre, entouré des strates correspondants à la famille, aux pairs, à l'école, à la collectivité, à la culture, à la société et à l'environnement. Chaque strate marque un niveau clé d'influence sur l'émergence de comportements suicidaires - en fait, de tout comportement humain - et nous pouvons nous servir de ce schéma pour orienter nos analyses du suicide. Fondamentalement, ce modèle nous empêche d'oublier la complexité de la question du suicide et la multitude d'influences à prendre en considération pour pouvoir la comprendre.

Les facteurs d'influence

Dans le cadre de cette discussion, nous devons nous familiariser avec quatre types de facteurs pour pouvoir comprendre comment les jeunes en arrivent à adopter les comportements suicidaires ou se suicider (Adam 1990; White, 1998);

• les facteurs prédisposant, ceux qui établissent les conditions d'une vulnérabilité (par exemple, antécédents de suicide dans la famille;
• les facteurs contributifs, ceux qui exacerbent le risque existant (par exemple, l'abus d'alcool et de drogues);
• les facteurs déclenchants, ceux qui font que les personnes prédisposées passent à l'acte (par exemple, une perte brutale ou un échec soudain);
• les facteurs de protection, c'est-à-dire les conditions qui affaiblissent le risque de suicide (par exemple, la disponibilité d'au moins un adulte apprécié qui est en mesure d'offrir chaleur humaine, attention et compréhension).
Alors que les facteurs prédisposant, contributifs et déclenchants accroissent le risque de suicide, les facteurs de protection le réduisent.

Figure 2

La figure 2 montre que chacun des quatre types de facteurs de risque et de protection crée, en entrant en interaction avec les autres et dans une vaste gamme de cadres possibles, les conditions qui suscitent les comportements suicidaires et aboutissent au suicide. Il faut toutefois se souvenir qu'un comportement suicidaire ne suit pas nécessairement un cheminement linéaire ou prévisible; en réalité, différents enchaînements peuvent faire apparaître un comportement autodestructeur.

Pour le planificateur, le défi consiste à trouver les points optimaux d'intervention, ceux qui permettent de rompre les différents cheminements vers le suicide. Or, nous ne pouvons le faire efficacement que si nous nous appuyons sur un modèle complet permettant de comprendre l'évolution des comportements suicidaires et sur une saine théorie de la prévention.

Synthèse des recherches sur le suicide chez les jeunes

Même s'il n'est pas exhaustif, le tableau 1 récapitule les facteurs de risque et de protection les mieux connus en les structurant en fonction de contextes clés (les strates du modèle écologique), c'est-à-dire l'individu, la famille, les pairs, l'école et la collectivité. Les influences de plus vaste portée qu'exerce la culture, la structure sociale et l'environnement seront analysées dans une partie ultérieure.

Retour sur Notre stratégie pour la vie

Tableau 1

Une approche exhaustive

Selon que nous désirons réduire ou accroître l'apparition ou les effets d'un facteur donné, nous pouvons utiliser les facteurs répertoriés dans le tableau 1 pour tracer le portrait d'une stratégie ou d'une attitude spécifique. Par exemple, grâce à certaines des informations du tableau 1, nous devrions pouvoir déterminer si chacune des stratégies suivantes de prévention du suicide chez les jeunes serait raisonnable : réduire la gravité des symptômes dépressifs chez les individus; diminuer la consommation d'alcool et de drogues chez les individus et les familles; renforcer les attitudes qui incitent les jeunes à rechercher de l'aide : minimiser la représentation sensationnaliste du suicide dans les médias; atténuer l'incidence négative du suicide d'un pair, améliorer la faculté de résoudre les problèmes parmi les jeunes; renforcer les aptitudes parentales et des familles; multiplier pour les enfants et les jeunes les occasions de découvrir ce qu'est la maître de soi; améliorer les capacités d'autodétermination des communautés.

Puisque nous savons qu'il existe pas de solution universelle, nous devons tenter d'élaborer une approche exhaustive de la prévention des comportements suicidaires et du suicide chez les jeunes qui incorpore les facteurs clés de manière aussi efficace, coordonnée et systématique que possible. Nous devons également nous efforcer d'élaborer des stratégies concrètes pouvant produire des changements dans les domaines où des modifications peuvent être le plus facilement introduites.

Équilibrage des efforts

Nous devrions commencer par admettre qu'il n'est pas suffisant de se concentrer sur la réduction des risques, quel que soit le «risque» en question, et que cela n'amènera pas de changements durables dans le bien-être et la santé d'ensemble des enfants. En effet, quelle que soit la compétence avec laquelle nous pouvons cerner les conditions et les facteurs de risque de suicide, nous ne serons sans doute jamais en mesure d'éliminer complètement certains des facteurs de risque et certaines formes d'expériences négatives. Une perte, une tragédie, un décès ou ne maladie vécus à un stage précoce, voilà des expériences sur lesquelles nous n'avons généralement aucune prise, et même si nous parvenons dans certains cas à minimiser leu incidence négative, nous ne pourrons jamais faire disparaître tous les risque qui sont inévitablement liés à la condition humaine (White, 1995).

Il faut toutefois comprendre qu'il ne faut jamais considérer que, puisque nous facilitons l'émergence d'un certain ressort psychologique chez les jeunes gens (en plaçant davantage l'accent sur la stimulation des facteurs de protection), nous pouvons nous dispenser de constamment chercher à réduire les risques, ou relâcher les efforts déployés dans ce sens. Il ne fait pas de doute que nous devons continuer de chercher à faire disparaître la violence familiale ou envers les enfants, la pauvreté, le racisme. L'homophobie et l'abus d'alcool et de drogue.

En fait, nous devons équilibrer les efforts que nous concentrons sur la prévention du suicide en plaçant tout autant l'accent sur ce qui peut renforcer le ressort psychologique des jeunes et en instituant des conditions qui stimulent leur compétence (Weissbert, Caplan & harwood, 1991). L'idéal serait que les jeunes soient ainsi mieux préparés à faire face à des changements, à une perte et à d'autres situations pouvant potentiellement les pousser au suicide, et aient acquis une «résistance» à ce genre d'événements.

L'accent sur le ressort psychologique et les facteurs de protection

Puisque l'on a, dans le passé. Tant cherché à répondre à la question : «Qu'est-ce qui engendre le risque chez les jeunes?», nous devons étudier tout autant, sinon plus, la réponse à donner à la question : «Comment favoriser l'équilibre et l'adaptation?». Il est utile à cet égard de comprendre tout d'abord la notion de ressort psychologique, et surtout la façon dont ce ressort se manifeste chez les jeunes.

Le ressort psychologique a été défini de différentes manières mais, sous sa forme la plus simple, on peut le décrire comme la faculté de faire face à des risques substantiels ou à l'adversité (Mangham, McGrath, Reid, & Stewart, 1994). Voici certaines des traits psychologiques caractérisant les enfants et les jeunes qui ont du ressort : un tempérament facile; l'autonomie et le sens de la responsabilité personnelle; une aptitude bien développée à résoudre les problèmes; la faculté de s'intégrer dans la société; la capacité de tolérer la frustration et de gérer les émotions; un sentiment de maîtrise personnelle de son existence et des circonstances de celle-ci; la croyance en ses propres capacités, surtout sur le plan de la confiance en soi et du sentiment que l'on est efficace; un point de vue optimiste; la persévérance face à l'échec; l'expérience de la maîtrise de soi; le sens de l'humour; la capacité de nouer des amitiés et de rechercher un soutien (Brooks, 1994; Luther & Zigler, 1991; Masten, Bert, & Garmezy, 1990; Werner, 1989).

Le ressort psychologique émerge toujours d'un certain contexte. Par conséquent, il convient de tenir compte des mécanismes et des facteurs de protection qui tendent à en instiller dans le cadre des systèmes qui influencent le plus les jeunes : la famille, l'école et la communauté. Les facteurs de protection comprennent «les traits, les conditions, les situations et les épisodes qui semblent altérer - ou même inverser - les prévisions de résultats négatifs et permettent aux individus de surmonter les circonstances stressantes de l'existence. (Garmezy, 1981). Puisque l'existence de facteurs de protection n'amènera pas nécessairement une personne à acquérir du ressort psychologique (Silverman & Felner, 1995), de telles expériences, occasions et qualités favorisant les relations peuvent servir de tampons limitant ou atténuant les effets préjudiciables de l'adversité et des éléments stressants auxquels les enfants et leur famille sont périodiquement confrontés.

Il a été constaté que certaines caractéristiques familiales favorisent l'émergence du ressort psychologique chez les enfants, notamment la chaleur humaine, l'attention et le soutien; les attentes élevées (mais néanmoins réalistes) de la part des parents; l'encouragement de la participation (Benard, 1991) ainsi que le fait que les parents ou gardiens s'attendent à un avenir positif pour leur enfant (Mangham, McGrath, Reid, & Stewart, 1994); une structure et des limites claires et raisonnables (Brooks, 1994).

Au palier scolaire, certaines influences peuvent également faciliter l'apparition d'un ressort psychologique chez les enfants, et ce, par nombre des mêmes voies dont : l'entretien de relations caractérisées par la chaleur humaine, le soutien et l'attention; la préservation d'attentes élevées (mais néanmoins réalistes); le fait qu'un adulte considéré comme important croit en eux (Brooks, 1994); l'existence parmi les pairs de modèles de comportement classique (Weissberg, Caplan, & Harwood, 1991); la possibilité de participer de façon significative et active aux activités scolaires (Benard, 1991).

Différents attributs de la communauté peuvent aussi stimuler l'émergence du ressort psychologique chez les enfants, entre autres un voisinage où ils trouvent soutien et ressources sur une base amicale; l'entraide; la conviction collective que les défis peuvent être relevés; un niveau élevé de participation communautaire (Mangham, McGrath, Reid, & Stewart, 1994; Weissbert, Caplan, & Harwood, 1991).

Des facteurs supplémentaires de protection ont également été spécifiquement répertoriés au palier communautaire pour les Premières nations, et notamment ce qui suit : le fait que la collectivité puisse prendre ses propres décisions et jouisse d'un degré réel d'autodétermination; le renforcement de l'identité culturelle et la transmission des traditions et de la langue par les anciens; la promotion des valeurs traditionnelles; la continuité culturelle; la participation à des cérémonies traditionnelles et à des séances de ressourcement (Chandler & Lalonde, sous persse; Fox, Manitowabi & Ward, 1984; Kirmayer. 1994: McCormick, 1997; commission royale sur les peuples autochtones, 1995).

Le rôle des influences sociales de plus large portée

Les facteurs qui influent sur les couches externes du modèle écologique - la culture, la structure sociale et l'environnement - jouent clairement un rôle dans l'émergence de comportements et d'une pulsion suicidaires, mais nous avons beaucoup moins de prise sur les pièces de ce puzzle particulier et sommes bien moins en mesure de les orienter dans un sens favorable. Les fonctions spécifiques des attitudes culturelles, de l'intégration sociale et des facteurs économiques sont néanmoins brièvement analysées ci-après (Dyck, Mishara, & White, 1998).

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Attitudes culturelles

Les attitudes culturelles à l'égard du suicide et des comportements suicidaires ont été étudiées afin de déterminer s'il existe une relation entre les premières et les deuxièmes (Kienhorst, de Wilde, Diekstra, & Wolters, 1992). En comparant les attitudes des jeunes Canadiens et des jeunes Américains, Domino et Leenaars (1989) ont découvert que les jeune Canadiens perçoivent plus souvent le suicide comme une réaction acceptable et normale aux problèmes que leurs homologuea américains, Les jeunes Canadiens estimaient en effet plus que les jeunes Américains que le suicide est une «affaire privée»; une constatation qui a des répercussions évidentes sur la mesure dans laquelle les adolescents canadiens sont portés à rechercher de l'aide pour eux-mêmes ou pour un ami vivant une crise suicidaire.

Dans cet ordre d'idée, certains auteurs ont avancé que, chez certaines communautés autochtones, les valeurs traditionnelles de respect des choix de l'individu et les habitudes de «non-interférence» peuvent être fondamentalement incompatibles avec des notions de prévention du suicide comme la détection précoce et l'orientation des personnes à risque vers des gens pouvant les aider (Kirmayer., 1994). Simultanément, il existe aussi une croyance traditionnelle en la responsabilité à l'égard de sa propre communauté et de son propre groupe. Il faut donc constamment lutte contre ces deux types de convictions (R. McCormick, communication personnelle, février 1998). Manifestement, nous devons faire attention au contexte et nous montrer sensibles aux valeurs culturelles d'une communauté donnée lorsque nous prônons certaines approches de la prévention et de l'intervention.

L'intégration sociale

L'isolement au sein de la société, une mauvaise intégration dans celle-ci, l'instabilité et l'absence de convictions religieuses sont autant de facteurs qui ont été rattachés au suicide et aux comportements suicidaire (Sakinofsky & Robert, 1985; Trovato, 1992). Après avoir examiné les taux de mortalité par suicide chez les Canadiens âgés de 15 à 29 ans pour les périodes de recensement de 1971 et de 1981, Trovato (1992) a constaté qu'il existe une corrélation positive entre le «détachement à l'égard de la religion» - tel que mesuré par le nombre de répondants s'étant déclaré «sans affiliation religieuse» lors du recensement - et les taux de suicide chez les jeunes de sexe masculin au cours de ces deux périodes. Il est probable que l'effet de protection tient ici à l'existence de liens sociaux durables avec une communauté religieuse, liens qui renforcent le sentiment d'intégration sociale et minimisent celui d'isolement global, plus qu'aux convictions religieuses mêmes.

Les facteurs économiques

Les comportements suicidaires des jeunes ont été rattachés à la faiblesse des revenus, à la pauvreté et au chômage. L'auteur d'une étude américaine (McCall, 1991), par exemple, a constaté qu'il existe une relation significative entre le taux de suicide des adolescents blancs de sexe masculin et la désintégration des familles ainsi qu'entre ce taux et le pourcentage d'enfants blancs vivant dans la pauvreté. Le dénuement économique a également été lié au risque de suicide chez les populations autochtones (Kirmayer, 1994).

Les effets de la pauvreté sur les enfants et les jeunes ont également été fréquemment rattachés à d'autres problèmes, comme un poids trop faible à la naissance, le manque de stimulation au stade préscolaire, le manque de préparation à l'école, les problèmes et les échecs scolaires. Les troubles psychiatriques, une estime de soi insuffisante et l'abus d'alcool et de drogues (Institut canadien de la santé infantile, 1994), toutes choses qui peuvent porter les adolescents à adopter des comportements suicidaires et à se suicider. De plus, Leenaars et Lester (1995) révèlent que, dans les périodes où le taux de chômage est élevé, les divorces plus fréquents et les naissances moins nombreuses, les taux de suicide sont plus importants parmi les jeunes canadiens de sexe masculin.

Cependant, même si nous devons tenir compte du rôle des facteurs économiques, des problèmes de chômage, des structures sociales et des questions d'équité et de justice dans l'apparition de comportements suicidaires et dans l'augmentation des suicides, et même s'il faut insister sur la nécessité d'agir sur tous ces fronts lorsqu'il est question de prévention du suicide, nous devons également faire preuve de réalisme lorsque nous choisissons ceux qui doivent mobiliser les énergies sur ces plans généraux.

Pour résoudre nombre de ces problèmes, nous devons nous placer dans une perspective de santé sociale, ce qui suppose une certaine dépendance à l'égard de lois ou de décisions de politiques sociales qui font partie du champ de compétences d'organes gouvernementaux déterminés. Mais le fait de prôner efficacement une meilleure éducation, de mettre en évidence les liens entre les facteurs sociaux précités et les comportements suicidaires constituent une première étape importante.

Élaboration de stratégies efficaces

Il arrive trop souvent que les stratégies de prévention du suicide chez les jeunes ne tiennent pas suffisamment compte des connaissances accumulées. Par exemple, les programmes de prévention du suicide sont fréquemment élaborés en réaction à une tragédie donnée. Parfois, rien d'autre que l'instinct et les bonnes intentions ne vient étayer la planification des programmes de prévention du suicide. De plus, ce qui complique encore plus la question, le terme «prévention» est utilisé pour pratiquement tout, depuis l'éducation au niveau de la petite enfance jusqu'à l'intervention en cas de crise et la postvention (l'intervention auprès de groupes d'individus ayant récemment été exposés à un suicide). Un des buts fondamentaux de ce document est d'esquisser une approche systématique et appuyée sur la théorie de la prévention du suicide chez les jeunes, une approche qui reconnaît et souligne l'importance des interventions «avent le geste»(Silverman et Felner, 1995) ou des efforts de prévention du risque de suicide, et notamment la promotion de la santé mentale et une intervention précoce.

Distinguer les approches «avant le geste» des approches «après le geste»

Sur un plan rudimentaire, nous pouvons structurer les approches traditionnellement appelées «prévention du suicide» en fonction de :

a) celles qui sont conçues pour exercer leur effet «avant le geste» (prévention du risque de suicide):
b) celles qui sont conçues pour avoir des effets «après le geste» (prévention du décès).
Le «geste», dans ce cas, est la détection ou l'émergence d'un risque spécifique de suicide, ce qui inclut les niveaux cliniquement significatifs d'idéation du suicide, les menaces ouvertes, les tentatives de suicide et autres comportements délibérément autodestructeurs. En réalité, les niveaux de risque de suicide ont tendance à apparaître dans un continuum - depuis l'absence de risque jusqu'au risque aigu - le tableau 2 montre comment nous pourrions conceptualiser nos stratégies de prévention et d'information en fonction des niveaux de risque, en nous appuyant sur les catégories générales de classement «avant le geste» et «après le geste».

En précisant des moments, un groupe cible principal, une portée, des facteurs clés d'influence et des types d'interventions à privilégier, le tableau 2 montre également comment nous pouvons utiliser un tel cadre pour élaborer nos approches et stratégies de prévention du suicide plus précises et spécifiques.

Tableau 2

Avant de passer à une discussion plus détaillée des différents approches «avant le geste», il est nécessaire de parler un peu de la relation entre prévention et traitement.

Prévention et traitement

Ces deux notions en viennent souvent à être improprement perçues comme des élans concurrents : la prévention ou le traitement - ce qui traduit une polarisation artificielle. En réalité. Ces deux manières d'aborder des problèmes sociaux aussi complexes que celui du suicide chez les jeunes jouent un rôle crucial et doivent toujours être perçues comme complémentaires. La réduction des taux de suicide et de gestes suicidaires chez les jeunes nécessite des efforts concertés et coordonnés à la fois du système général de prévention (les interventions avant le geste) et du système de traitement plus spécialisé et concentré sur l'individu (les interventions après le geste).

Sans efforts de prévention efficaces, le système de traitement serait encore plus dépassé par la situation et se trouverait confronté à des niveaux plus élevés de détresse et de perturbation chez un plus grand nombre de personnes encore. Des efforts de préventions efficaces augmentent la probabilité que les personnes ayant véritablement besoin des soins cliniques les plus poussés aient accès à un moment plus approprié aux services qu'il leur faut.

L'accent sur les approches «avant le geste»

Dans le cadre de La prévention du suicide chez les jeunes : un cadre d'action pour la Colombie-Britannique, les approches «avant le geste» de la prévention du suicide chez les jeunes sont celles sur lesquelles le plus d'attention est portée. Les concepts suivants seront utilisés pour décrire leurs différentes variantes :

a) promotion de la santé mentale - il s'agit des interventions universelles visant la population en général, qui sont conçues pour améliorer le bien-être personnel par l'intermédiaire de stratégies d'accroissement des forces et compétences de chacun ou d'interventions ciblées sur le renforcement du soutien social et du sentiment d'appartenance. Ce type d'approche est également connu sous les noms de prévention primaire : (Rae-Grant, 1988), d'intervention universelle (ministère de la santé de l'État de Washington, 1995) ou d'intervention préventive (Hurrelmann, 1990).

b) intervention précoce - il s'agit des interventions visant les groupes de jeunes qui manifestent des signes de risque précoce (signes précurseurs du risque) de suicide et de comportement suicidaire, mais où un risque spécifique de suicide n'a pas encore été établi; ces interventions sont conçues pour réduire les niveaux de risque précoce et promouvoir une adaptation par l'intermédiaire de l'acquisition de compétences spécifiques ou d'une restructuration sociale et environnementale, ce qui peut englober les efforts d'amélioration de la capacité générale de réaction des différents systèmes. Ce type d'approche peut également être appelé prévention secondaire (Spirito et Overholse 1993), intervention sélective (ministère de la santé de l'État de Washington, 1995) ou prévention corrective (Hurrelmann, 1990).

Mettre ce que nous savons en rapport avec ce que nous faisons

On peut considérer que les différentes approches de la prévention du suicide que nous venons de décrire correspondent (sur un plan très général) aux différents types de risques et de facteurs de protection également répertoriés. La figure 3 schématise cette relation. Au stade le plus simple, nous faisons un effort de promotion de la santé mentale lorsque nous cherchons à renforcer les facteurs de protection d'une population. Nous déployons des efforts d'intervention précoce lorsque nous nous arrangeons pour que des groupes chez lesquels un risque précoce de suicide a été décelé participent à des séances destinées à leur donner des compétences spécifiques. Lorsque nous intervenons auprès d'une personne à risque qui est sur le point de commettre un geste suicidaire, nous effectuons une intervention de crise. Lorsque nous référons un élève présentant un niveau cliniquement significatif d'idéation du suicide à un conseiller qui se chargera du suivi à assurer, nous entrons dans le domaine du traitement.

Figure 3

Intervention précoce	Facteurs Contributifs	Intervention de crise
Facteurs prédisposant	Individu Famille Pairs École Collectivité Culture	Facteurs déclenchants
Facteurs de protection	Société Environnement
Promotion de la santé mentalr		Traitement

Puisque nous savons que les comportements suicidaires trouvent leur source dans de multiples facteurs, nous savons également qu'il existe pas de solution unique. En définitive, la meilleure approche est celle de la prévention globale du suicide chez les jeunes, et les mesures prises devraient l'être dans toute une série de contextes en mettant en oeuvre à la fois des efforts coordonnés de réalisation de stratégies générales de prévention et des approches cliniques davantage concentrées sur l'individu. Mais ce qui a été esquissé ici n'est cependant qu'un guide théorique ayant pour but de nous aider à mieux choisir et cibler nos objectifs, un guide offrant un point de référence important aux personnes qui élaborent des programmes complets de prévention du suicide chez les jeunes.

Sur un plan plus pratique, il est important de se souvenir que le Suicide Prevention Information and Resource Centre publie également un Manual of Best Practices in Youth Suicide Prevention, qui passe en revue les activités et programmes les plus conformes à ce qui fonctionne selon les meilleures indications possibles (Institut psychiatrique Clarke, 1996), en insistant plus particulièrement, dans ce cas, sur les interventions «avant le geste». Ce manuel convivial familiarise le lecteur avec les stratégies qui se sont avérées être les plus efficaces et présente des lignes de conduite pour l'élaboration et la mise en oeuvre de stratégie du palier local.

Résumé